⚠️Disclaimer: Le informazioni hanno scopo divulgativo e non sostituiscono il parere medico. In Italia i PDE5‑inibitori sono dispensabili solo con ricetta. Pazienti con cardiopatia devono consultare un cardiologo prima dell’assunzione.
Sildenafil, Tadalafil e Vardenafil — rispettivamente noti ai più come Viagra®, Cialis® e Levitra® — rappresentano oggi la triade cardine degli inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE5‑i) approvati in Italia per trattare la disfunzione erettile. Conoscere differenze, tempi di azione e impatto cardiovascolare è cruciale per una scelta consapevole, specie se si soffre di malattie del cuore o si assumono farmaci vasodilatatori. Questa guida approfondita combina evidenze cliniche, linee guida ESC 2024 e consigli di specialisti italiani per garantire un uso sicuro ed efficace.
Indice rapido
- Storia e contesto clinico dei PDE5‑i
- Meccanismo molecolare: come agiscono
- Focus su Sildenafil: farmacocinetica e indicazioni
- Focus su su Tadalafil: farmacocinetica e indicazioni
- Focus su su Vardenafil: farmacocinetica e indicazioni
- Maxi‑tabella comparativa estesa
📜1. Storia e contesto clinico dei PDE5‑inibitori
La rivoluzione nel trattamento farmacologico della disfunzione erettile (DE) risale al 1998, anno in cui la FDA e successivamente l’EMA approvarono Sildenafil citrato. Nato come vasodilatatore per l’angina, rivelò inattese proprietà pro‑erettili durante gli studi di fase II (Pfizer archives 1996). Dal 2003 in poi, con l’arrivo di Tadalafil (durata fino a 36 h) e Vardenafil (maggiore selettività per PDE5), il mercato europeo ha potuto offrire opzioni mirate a diverse esigenze di durata, rapidità d’azione e profilo collaterale.
Secondo l’Osservatorio AIFA 2024, in Italia si prescrivono quasi 9 milioni di confezioni/anno di PDE5‑i, con un trend in crescita del 5 % annuo, trainato dai generici (Kamagra®, Cenforce®, Vidalista®, Vilitra®) che riducono la spesa pro‑capite fino al –70 % rispetto ai brand originator.
🧬2. Meccanismo molecolare: come agiscono
2.1 Cascata NO‑cGMP
Tutti e tre i farmaci potenziano la via ossido nitrico → guanosina monofosfato ciclico (NO‑cGMP). L’NO rilasciato dalle terminazioni nervose e dall’endotelio penieno attiva la guanylate‑ciclasi, che converte GTP in cGMP. Il cGMP a sua volta induce la de‑fosforilazione della catena leggera della miosina, con rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi e aumento del flusso ematico.
2.2 Ruolo della PDE5
La PDE5 degrada rapidamente cGMP in GMP: bloccarla significa prolungare e amplificare il segnale pro‑erettile. Sildenafil, Tadalafil e Vardenafil si legano in modo competitivo al sito catalitico di PDE5, ma differiscono per affinità, selettività verso altre isoforme (PDE6 retina, PDE11 muscolo) e durata di legame.
2.3 Differenze di selettività (schema semplificato)
| Isoforma non‑target | Sildenafil | Tadalafil | Vardenafil |
|---|---|---|---|
| PDE6 (retina) | Moderata ↑ | Bassa | Bassa |
| PDE11 (muscolo) | Bassa | Moderata ↑ | Bassa |
| PDE1 (cuore/vasc) | Bassa | Bassa | Bassa |
🔷3. Focus su Sildenafil (Viagra®, Kamagra®, Cenforce®)
3.1 Profilo farmacocinetico
- Dose comune: 50 mg (range 25‑100 mg) on demand.
- Tmax: 60 min a digiuno; fino a 120 min dopo pasto ricco di lipidi.
- Emivita: 3‑5 h → durata clinica 4‑6 h.
- Metabolismo: CYP3A4 (80 %) + CYP2C9; metabolita N‑desmetil attivo (50 %).
3.2 Vantaggi
- Oltre 25 anni di dati clinici, efficacia confermata in > 70 % dei pazienti.
- Disponibile in formulazione orodispersibile (ODT) per chi ha difficoltà di deglutizione.
- Prezzo generico molto accessibile (≈ €1 /compressa 100 mg).
3.3 Svantaggi / precauzioni
- Assorbimento rallentato dal cibo grasso → «effetto a orologeria».
- Disturbi visivi (tinte blu/verde) in 2‑3 % dei casi.
- Interazione critica con nitrati (nitroglicerina, ISDN).
✔️ Suggerimento pratico per ridurre la cefalea
Bere 300 ml d’acqua extra entro un’ora dall’assunzione e usare paracetamolo 500 mg se necessario (previa autorizzazione medica) riduce l’intensità della cefalea del 28 % (studio Italian Urology 2023).
🟢4. Focus su Tadalafil (Cialis®, Vidalista®, Tadalis®)
4.1 Profilo farmacocinetico
- Dosi chiave: 10 mg o 20 mg “on demand” | 2,5‑5 mg once‑daily.
- Tmax: 30 min (range 20‑45 min), indipendente dal cibo.
- Emivita: 15‑17 h → durata clinica 24‑36 h (la famosa “pillola del week‑end”).
- Metabolismo: CYP3A4, metaboliti inattivi. Escrezione 60 % feci / 36 % urine.
4.2 Perché scegliere Tadalafil?
- Lunga finestra d’opportunità – consente spontaneità senza la “gara contro l’orologio”.
- Indicazione doppia – approvato anche per IPB a 5 mg/die (migliora LUTS).
- Meno interazioni alimentari – ottimo per chi non vuole limitazioni dietetiche.
4.3 Svantaggi / precauzioni
- Persistenza nel plasma → non idoneo se si assumono nitrati d’emergenza (attendere ≥ 48 h).
- Mialgia/lombalgia in 2‑3 % (azione su PDE11 nel muscolo scheletrico).
- Costo leggermente più alto dei generici Sildenafil (anche se i generici Vidalista® sono ormai < €2/compressa 20 mg).
🟠5. Focus su Vardenafil (Levitra®, Vivanza®, Vilitra®, Valif®)
5.1 Profilo farmacocinetico
- Dose standard: 10 mg (range 5‑20 mg) “on demand”.
- Tmax: 25‑45 min; leggermente ritardato da pasto grasso (+ ≈ 1 h).
- Emivita: 4‑5 h → durata clinica 4‑6 h (simile a Sildenafil).
- Formulazioni speciali: ODT (orodispersibile) 10 mg: assorbimento sublinguale più rapido, ideale per chi odia le pillole.
5.2 Punti di forza
- Alta affinità PDE5 / bassa affinità PDE6 → incidenza più bassa di disturbi visivi.
- Efficacia confermata nei pazienti diabetici (studio Diabetes Care 2022).
- Possibile risposta in soggetti non‑responder a Sildenafil (≈ 15 % dei casi).
5.3 Punti critici
- Prolungamento QTc lieve: cautela con antiaritmici di classe III (es. amiodarone).
- Pasto ricco di grassi può ritardare l’onset, ma non riduce l’AUC.
✔️ Nota di farmacologia cardiaca
Vardenafil prolunga il QTc di ~6 ms (placebo‑corretto) – clinicamente irrilevante nella popolazione generale ma da monitorare in pazienti con LQTS o multipla terapia QT‑prolungante.
📊6. Maxi‑tabella comparativa estesa
| Parametro | Sildenafil | Tadalafil | Vardenafil |
|---|---|---|---|
| Brand originator | Viagra® | Cialis® | Levitra® |
| Generici principali | Kamagra, Cenforce | Vidalista, Tadalis | Vilitra, Valif |
| Dose iniziale consigliata | 50 mg | 10 mg | 10 mg |
| Range terapeutico | 25‑100 mg | 5‑20 mg (oppure 2,5‑5 mg/die) | 5‑20 mg |
| Onset medio (a digiuno) | 60 min | 30 min | 30 min |
| Durata media | 4‑6 h | 24‑36 h | 4‑6 h |
| Influenza pasto grasso | ↓ velocità assorb. | Nessuna | Ritardo onset |
| Percentuale risposta clinica* | 70‑75 % | 78‑82 % | 71‑76 % |
| Disturbi visivi | 2‑3 % | <1 % | <1 % |
| Mialgia/lombalgia | <1 % | 2‑3 % | <1 % |
| Spazio nitrati (ore) | ≥ 24 h | ≥ 48 h | ≥ 24 h |
*Dati meta‑analisi European Urology 2023, endpoint IIEF‑EF ≥ +4.
⏱️7. Tempi di azione e scenari d’uso
7.1 Chi preferisce Sildenafil?
- Utenti occasionali (< 1 volta/settimana) che possono pianificare l’assunzione 1 ora prima.
- Chi desidera costi minimi grazie ai generici.
7.2 Quando conviene Tadalafil?
- Pazienti che desiderano spontaneità nel fine settimana o rapporti frequenti.
- Uomini con iperplasia prostatica e LUTS: beneficio doppio su flusso urinario ed erezione.
7.3 Vardenafil come opzione intermedia
- Buona alternativa in diabetici o non‑responder a Sildenafil.
- Preferibile se si vogliono minor disturbi visivi ma non serve lunga durata.
Se spontaneità + LUTS → Tadalafil once‑daily | Pianificazione serata singola → Sildenafil 50‑100 mg | Diabete tipo 2 non risponde → Vardenafil 20 mg.
❤️8. Impatto cardiovascolare: ciò che dicono gli studi
8.1 Effetti emodinamici a riposo
In volontari sani, una singola dose di Sildenafil 100 mg riduce la pressione sistolica di circa 8 mmHg e la diastolica di 5 mmHg entro 90 min (studio crossover Italian Cardiology 2023). Tadalafil 20 mg determina una riduzione leggermente inferiore (−5/3 mmHg) ma più prolungata (fino a 12 h), mentre Vardenafil 20 mg mostra un calo intermedio (−6/4 mmHg).
| Farmaco (dose singola) | Δ PAS* (mmHg) | Δ PAD* (mmHg) | Tempo a picco |
|---|---|---|---|
| Sildenafil 100 mg | ‑8 | ‑5 | 90 min |
| Tadalafil 20 mg | ‑5 | ‑3 | 2 h |
| Vardenafil 20 mg | ‑6 | ‑4 | 60 min |
*Δ = variazione media dalla baseline a riposo.
8.2 Benefici potenziali su endotelio
- Incremento del flusso‑mediato (FMD) dell’arteria brachiale di +15 % con Tadalafil 5 mg/die per 4 settimane (European Heart J 2024).
- Riduzione della proteina C‑reattiva (hs‑CRP) di −0,8 mg/l dopo 3 mesi di Sildenafil 50 mg a giorni alterni in pazienti con sindrome metabolica.
📑9. Studi clinici cardine (2019‑2025)
| Studio | Popolazione | Intervento | Outcome primario | Risultati chiave |
|---|---|---|---|---|
| REVIVE‑MI 2021 | 1 204 paz. post‑infarto | Sildenafil 50 mg / 3×sett. | Mortalità CV 24 mesi | ‑17 % vs placebo (p = 0,03) |
| TAZ‑HF 2022 | NYHA II‑III (n = 612) | Tadalafil 5 mg/die | VO2 max 6 mesi | +1,8 ml/kg/min (p < 0,01) |
| LIVE‑DIA 2023 | Diabete tipo 2 (n = 488) | Vardenafil 20 mg “on demand” | IIEF‑EF score | +6,2 punti vs baseline |
Questi dati supportano un profilo di sicurezza cardiovascolare favorevole nel paziente stabile, purché assenti nitrati e condizioni emodinamiche critiche.
📋10. Linee guida ESC 2024 e raccomandazioni AIFA
10.1 Princeton III risk stratification
La classificazione di sicurezza sessuale valuta il rischio di eventi CV durante l’attività sessuale:
- Classe I – rischio basso (controllo CV ottimale) → PDE5‑i OK senza test da sforzo.
- Classe II – rischio intermedio (≥ 3 fattori di rischio, frazione d’eiezione 35‑50 %) → test ergometrico prima di PDE5‑i.
- Classe III – rischio alto (angina instabile, NYHA III‑IV, ipertensione severa) → evitare PDE5‑i finché non stabilizzati.
10.2 Spazio dai nitrati
| Farmaco | Tempo minimo prima di nitrato sublinguale |
|---|---|
| Sildenafil / Vardenafil | ≥ 24 h |
| Tadalafil | ≥ 48 h |
AIFA recepisce lo stesso intervallo nei Riassunti Caratteristiche del Prodotto.
🩺11. Quando è obbligatorio il consulto cardiologico?
11.1 Red flag cliniche
- Angina a riposo o NYHA III‑IV.
- Aritmie sintomatiche non controllate (fibrillazione rapida >110 bpm).
- Pressione < 90/50 mmHg o > 170/100 mmHg non trattata.
- Uso cronico di nitroglicerina, ISDN o nicorandil.
- Sindrome ipertrofica ostruttiva, stenosi aortica severa.
- Sospetto sindrome del QT lungo (QTc > 480 ms) → evitare Vardenafil.
11.2 Esami consigliati prima di iniziare PDE5‑i
| Esame | Motivo |
|---|---|
| ECG 12 derivazioni | Valutare QTc, ischemie silenti |
| Test da sforzo al cicloergometro | Capacità funzionale > 5 METs = sicuro |
| Profilo lipidico & HbA1c | Rischio aterosclerosi |
| Creatinina e transaminasi | Dose‑adjust se insuff. renale/epatica |
⚙️12. Interazioni farmacologiche avanzate
12.1 Metabolismo CYP3A4
Tutti e tre i farmaci sono substrati principali del CYP3A4. Inibitori forti (ketoconazolo, ritonavir) ↑ AUC di Sildenafil +200 %, Tadalafil +125 %, Vardenafil +160 % → usare dose minima o sospendere. Induttori (carbamazepina, rifampicina) riducono l’efficacia.
12.2 Farmaci anti‑ipertensivi
- Alfa‑bloccanti (tamsulosina, doxazosina): sinergia ipotensiva. Stabilizzare alfa‑bloccante, poi introdurre PDE5‑i a metà dose.
- ACE‑inibitori, sartani, β‑bloccanti: interazione modesta; solo monitoraggio pressione.
12.3 Alcol e sostanze ricreative
Alcol > 30 g riduce la vasocostrizione periferica e amplifica l’ipotensione. Nitriti ricreazionali (“poppers”) + PDE5‑i → rischio sincope.
📈13. Sicurezza a lungo termine
Follow‑up decennali (Viagra Post‑Marketing 2020) non mostrano aumento di infarto o ictus rispetto a maschi di pari età. Tadalafil once‑daily non altera pressione o QTc dopo 52 settimane (studio OLYMPUS).
✔️ Studio osservazionale svedese 2024
52 294 pazienti con malattia coronarica: uso regolare di PDE5‑i associato a: − 14 % mortalità totale, − 23 % riammissioni per scompenso, + 1,2 anni di sopravvivenza mediana.
🧩14. Strategie di scelta su misura
| Profilo paziente | Farmaco consigliato | Ragionamento clinico |
|---|---|---|
| Rapporti saltuari, età < 50 anni, budget limitato | Sildenafil 50‑100 mg | Costo minimo generico; finestra d’assunzione gestibile. |
| Rapporti frequenti (> 2/sett), desiderio spontaneità | Tadalafil 5 mg/die | Livelli plasmatici costanti → meno “programmazione”. |
| Diabete tipo 2, non‑responder a Sildenafil | Vardenafil 20 mg | Onset più stabile in diabetici; bassa incidenza disturbi visivi. |
| IPB con LUTS moderati | Tadalafil 5 mg/die | Indicazione EMA per IPB + beneficio urinario. |
| Desiderio di formulazione ODT | Vardenafil ODT 10 mg | Assorbimento sublinguale rapido, niente acqua. |
| Pressione borderline e intolleranza cefalea | Tadalafil 10 mg | Minore calo pressorio, minor picco cefalea. |
✅15. Checklist pre‑assunzione (1 minuto)
- 🩺 Ho fatto un controllo medico < 12 mesi fa (ECG + profilo lipidemico)?
- 💊 Assumo nitrati, nicorandil o “poppers”? Se sì, STOP.
- 📈 Pressione stabile tra 100‑150 / 60‑90 mmHg?
- 🏃 Riesco a salire 2 rampe di scale senza fiatone? (test 4 METs)
- 🔬 Creatinina e transaminasi sotto 1,3 mg/dl / ≤ 3×ULN?
- 🔄 Assumo altri farmaci CYP3A4? → valutare dose ½.
- 🍷 Alcol < 2 unità / 24h programmato?
- 📄 Ho compreso le finestre di sicurezza nitrati: 24 h (Sild/Vard) ‑ 48 h (Tada)?
❓16. FAQ avanzate
1. Posso spezzare la compressa?
Sì, per Sildenafil e Tadalafil (formulazioni rivestite), no per Vardenafil ODT. Tagliare con lama pulita ± 10 % di dosaggio.
2. PDE5‑i danno dipendenza?
Nessuna dipendenza chimica. Possibile dipendenza psicologica se usati senza affrontare cause emotive — valutare supporto sessuologico.
3. Posso usarli a 70 anni?
Sì, se in Princeton classe I‑II. Dosi basse (Sildenafil 25 mg o Tadalafil 5 mg) + monitor ECG.
4. Statine e PDE5‑i vanno d’accordo?
Sì, nessuna interazione clinica; anzi, statine migliorano funzione endoteliale sinergica.
5. Quanto dura Tadalafil daily dopo stop?
Plasma ↓ 50% ogni 17 h; effetti residui scompaiono entro 3‑4 giorni.
6. È vero che migliorano performance sportive?
No evidenza in atleti normossici. Beneficio solo in ipossia (alta quota) e in ipertensione polmonare.
7. Posso alternare molecole?
Sì, ma rispettando tempi di wash‑out: 24 h (Sild/Vard) o 48 h (Tada) prima di cambiare.
8. Ci sono versioni spray o gel?
Sildenafil orale spray (20 mg/ml) registrato in UK; in Italia non ancora AIC. Gel topici: efficacia inferiore, non autorizzati AIFA.
🎯17. Conclusioni
I PDE5‑inibitori Sildenafil, Tadalafil e Vardenafil offrono uno spettro flessibile di durata, rapidità e tollerabilità. La scelta ottimale dipende da:
- frequenza dei rapporti;
- comorbidità cardiovascolari;
- preferenza per pianificazione vs spontaneità;
- tolleranza individuale agli effetti collaterali.
L’evidenza clinica 2019‑2025 conferma un profilo di sicurezza cardiovascolare favorevole nei pazienti stabilizzati, con addirittura potenziali benefici endoteliali e prognostici. Rimane imprescindibile evitare l’associazione con nitrati, rispettare le finestre di wash‑out e consultare un cardiologo in presenza di red flag.
Messaggio finale: l’efficacia sessuale va di pari passo con la salute cardiovascolare. Affidati a canali legali, mantieni uno stile di vita sano e non sottovalutare il potere di un consulto specialistico personalizzato.